第七十四章 番外六

案例六

问题一

1）帕金森病的病理生理学：

临床上，pd的主要特征是静止性震颤?强直?运动迟缓和步态异常，这也被认为是pd的“四主征”?其他的特点还包括冻结步态?姿势不稳?言语困难?自主神经功能紊乱?感觉异常?心境障碍?睡眠障碍?认知功能减退和痴呆?这些症状因其多巴胺治疗反应不佳，故称为pd的非多巴胺能性症状?

从病理上来讲，pd的主要特征是黑质多巴胺能神经元的退化，纹状体多巴胺减少和神经元内异常蛋白聚集体路易小体的形成?

2）

治疗方法：

疾病的运动症状和非运动症状都会影响工作和日常生活能力，因此，用药原则应以达到有效改善症状、提高工作能力和生活质量为目标。

对于用药：

左旋多巴，一般使用复方左旋多巴（苄丝肼/左旋多巴、卡比多巴/左旋多巴），根据病情而逐渐增加剂量至疗效满意和不出现副作用的适宜剂量维持；

多巴胺受体激动剂，应从最小剂量开始，逐渐增加剂量至获得满意疗效而不出现副作用为止。

mao-b（单胺氧化酶b型）抑制剂，主要有司来吉兰和雷沙吉兰。

comt（儿茶酚-o-甲基转移酶）抑制剂，主要有恩他卡朋，托卡朋。

金刚烷胺，可改善少动、强直、震颤。

抗胆碱能药物，适用于伴有震颤的患者。

问题二：

卡比多巴是aadc抑制药，与左旋多巴合用时，可减少左旋多巴在外周组织的脱羧作用，使较多的左旋多巴到达黑质-纹状体而发挥作用，提高左旋多巴的疗效。两者合用，可减少左旋多巴用量，明显减轻或防止左旋多巴的毒副作用以及治疗开始时能缩短达到疗效的时间。

问题三：

1）原因：多巴胺很难通过血脑屏障。

2）注意事项：

1、帕金森病的一线治疗药包括左旋多巴、非麦角类多巴胺受体激动剂、b型单胺氧化酶抑制剂。

2、考虑在所有（除了年轻）患者中开始左旋多巴治疗，特别是具有严重运动症状的患者（由于其在运动症状的获益表现优秀）或认知功能损害。

3、需监测运动系统并发症（运动失调、运动症状波动）、冲动行为，并据此调节剂量。

4、不要突然停药，这可能引起恶性高热（帕金森高热综合征）。

案例七

问题一：

因为病人本身肥胖，心脏压力大，心肌耗氧量增加，爬楼时心肌短暂缺血，导致胸痛。而冬天冷，血管收缩，致心脏压力更大，更缺血。

问题二：硝酸甘油是硝酸酯类的代表药。硝酸甘油的基本药理作用是松弛平滑肌，但具有器官组织的选择性，以对血管平滑肌的作用最显著。由于硝酸甘油可扩张体循环血管及冠状血管，因而具有如下作用：降低心肌耗氧量；扩张冠状动脉，增加缺血区血液灌注；降低左室充盈压，增加心内膜供血，改善左室顺应性；保护缺血的心肌细胞，减轻缺血性损伤。

问题三：

1）心绞痛类型：分为稳定性心绞痛、不稳定性心绞痛及变异型心绞痛三大类。

2）原因：冠状动脉供血不足，或心肌耗氧量增加，导致心肌暂时性缺血、缺氧。

问题四：

舌下含服是因为舌下的毛细血管分布较为丰富，是利于药物吸收的，生物利用度可以达到80％，所以是急救时的首选。如果口服，在经肝脏代谢以后药效大大减弱，生物利用度仅为8％。因此吞咽不利于王阿姨的疼痛减轻。

问题五：

适合，因为普萘洛尔具有负性变时变力作用，减轻心肌做功减少心肌耗氧量。

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